个人工伤认定申请书（6篇）

申请人：___，性别，__年__月_日出生，民族，籍贯，住___市___街，是__公司职工。

被告：__公司，地址：_______

法定代表人：___任__职务

联系电话：______请求事项请求劳动部门依法认定申请人在___时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是___公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__市劳动保险部门

申请人（签字）：__备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的'《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：日签收人：

个人工伤认定申请书篇二

申请人：姓名、民族、出生、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

个人工伤认定申请书篇三

申请人：严X，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严X，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210___295634。

被申请人：____被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严X在20__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严X在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G5620__风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王X让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严X死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严X死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人（签字）：附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严X在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20__年__月__日

个人工伤认定申请书篇四

申请人：_

姓名：_

民族：__

出生：__

籍贯：__

家庭住址：__

联系电话：__

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：__

20__年__月__日

个人工伤认定申请书篇五

___市人民法院：

你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1____2______3_____。

在此，被告___请求法院委托_____________法医鉴定所对张XX伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20__年__月__日

个人工伤认定申请书篇六

申请人：严X，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：XXX。严X，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：XXX。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严X在20__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严X在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G5620__风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王X让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严X死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严X死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人（签字）：附：相关证据材料1、工地施工员张X的证明，证明严X在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份