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复议申请人：______________本院在审理/执行______________(写明当事人及案由)一案中，_______________申请______________(写明被申请人的诉讼地位和姓名)回避。本院于_____________年__________月__________日作出(_____________)______________号驳回回避申请的决定后，_______________不服，申请复议。理由是：_______________________________(概述申请复议的理由)。

经复议，本院院长/本院审判委员会/本案审判长认为，______________(写明驳回或准许复议申请的理由)。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条规定，决定如下：_________________

(驳回复议申请的，写明：_________________)驳回复议申请，维持原决定。

(准许复议申请的，写明：_________________)

一、撤销本院_____________年__________月__________日作出的(_____________)……号驳回回避申请决定;

二、准许_______________提出的回避申请。

本决定为最终决定。

___________年_______月_____日