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委托人:姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
被委托人:姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
现委托_______在本人与_______一案中,作为本人参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:
_______。
委托人:_______(签名或盖章)
被委托人:_____(签名或盖章)
_______年_______月________日
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