________省卫生厅：
兹有姓名：张正选；性别：男；出生日期：XXXXXX；身份证号码：XXXXXXXX；执业机构：徐州民政医院。由于保管不善，不慎将个人医师资格证书遗失（发证日期：XXXXXX；医师资格级别：XXXX；专业：XXX；医师资格类别：XXX；医师资格证书码：XXXXX）现特向贵处申请遗失补办医师资格证书壹本。
望予以批准！
申请人：
申请日期：
________年____月____日
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