医疗事故技术鉴定委托书

编号：_________________________________

医疗机构名称：_________________________

法定代表人：___________________________

医疗机构地址：_________________________

邮政编码：_____________________________

机构代码：_____________________________

鉴定申请：_____________________________

代理人姓名：___________________________

与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

年龄：_________________________通讯地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

医疗机构：_________________________(公章)

代理人签名：_______________________

日期：________年________月________日

(注明：此表由医疗机构填写)