赡养纠纷再审申请书

再审申请人(一、二审诉讼地位)：__________，男/女__________，__________年__________月__________日出生，__________族，____________________(写明工作单位和职务或者职业)，住____________________。联系方式：____________________。

法定代理人/指定代理人：____________________，____________________。

委托诉讼代理人：____________________，____________________。

被申请人(一、二审诉讼地位)：____________________，____________________。

原审原告/被告/第三人(一审诉讼地位)：____________________，____________________。

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

再审申请人____________________因与____________________(写明案由)一案，不服____________________人民法院(写明原审人民法院的名称)________年________月________日作出的(________)________号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请。

再审请求：

____________________

事实和理由：

____________________(写明申请再审的法定情形及事实和理由)。

此致

____________________人民法院

附：本民事再审申请书副本_______份

再审申请人____________________(签名或者盖章)

________年________月________日