自诉人：__________
被告人：__________
案由：__________
诉讼请求：
1、追究刑事责任
2、要求民事赔偿
事实与理由：_______________
证据和证据来源，证人姓名和住所：__________
此致
__________人民法院
自诉人：_______________
代书人：_______________
_____年_____月_____日
附：本诉状副本__________份
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