刑事自诉案件反诉状范文

反诉人(一审本诉被告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市___________________街_____号_____栋_____单元_____号。

被反诉人(一审本诉原告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，_______________人。

第三人：______________，女，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市________________街_____号_____栋_____单元__________号。

反诉请求

______________

事实与理由

______________

此致

______________法院

申请人：______________

______________年______________月______________日