行政处罚的授权和委托书

委托人(姓名)：__________________性别 ：______________年龄：__________________________________________

工作单位：________________________________________________

委托单位名称：____________________________________________

联系地址：_______________________ 邮编：________________电话：_________________________________________

法定代表人：______________________职务：________________________________________________

代理人(姓名)：__________________性别：__________年龄：___________工作单位：__________________________

地址： ___________________________邮编：__________电话：_______________________________________________

代理人(姓名)：_________________ 性别：__________年龄：___________工作单位：__________________________

地址：____________________________邮编：__________电话：_______________________________________________

委托人：________________委托：__________代表参加：_________________为_________一案组织的听证。代理人___________的委托代理权限(代为申请回避，代为陈述、申辩并出示证据代为质证和辩论;代为要求中止和放弃听证;代为审核听证笔录等有关文书)为 __________________________________________。

委托人________(签名或盖章)

代理人________(签名或盖章)

________年_______月_______日