反诉人(一审本诉被告):______________,男,汉族,________年________月________日出生,住________________。
被反诉人(一审本诉原告):______________,男,汉族,________年________月________日出生,住________________。
第三人:______________,女,汉族,________年________月________日出生,住________________。
反诉请求
________________
事实与理由
______________
此致
________________人民法院
反诉人:________________
________年________月________日