申诉人：________________________
申诉人因______________一案，不服________________人民法院_______年_____月_____日()字第_______号行政判决(或裁定)，立下再审申诉书范文，现提出申诉。申请再审
请求事项：
事实与理由：
此致
_________人民法院
申诉人：_________
_________年_________月_________日
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