申请人:___________________
住所地:_________________
法定代表人:___________________职务:_________________
被申请人:___________________
住所地:_________________
法定代表人:___________________职务:_________________
请求事项:_________________
一、_________________
二、_________________
事实与理由:_________________
此致
_________________人民法院
申请人:___________________