法委赔字第 号
(赔偿义务机关名称)：
关于 (赔偿请求人姓名或名称)因 (申请赔偿的案由)申请你单位赔偿一案，我院赔偿委员会于 年 月 日作出 字第 号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三款的规定，该决定已发生法律效力，请你单位在接到本通知后十日内向 (赔偿请求人姓名或名称)给付 (赔偿金或财物)。
附：决定书 份。
年 月 日
(院印)
举报
