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申请人:________,男,____岁,身份证号:_______________,住址:_________________,联系电话:___________。
申请事项:
1、伤残等级;
2、后续治疗费用。
事实与理由:
关于我诉_________机动车事故责任纠纷一案,贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额,特申请人民法院委托相关部门对_________在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行,请委托为盼!
此致
____区人民法院
申请人:____
_____年_____月_____日
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