医疗事故损害赔偿协议

甲方：_______________(医疗机构)乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：姓名：_________年龄：_____性别：_______籍贯：_____________住址：__________________身份证号：_______________住院号：______________疾病诊断：__________________治疗结果：____________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故原因：_______________________

四、赔偿数额1、医疗费：______________元;2、误工费：_______________元;3、住院伙食补助费：_____________元;4、陪护费：___________元;5、残疾生活补助费：____________元;6、残疾用具费：_____________元;7、丧葬费：_____________元;8、被抚养人生活费：__________元;9、交通费：__________元;10、住宿费：____________元;11、精神损害抚慰金：_______________元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：___________元(不超过2人)合计：____________元

五、赔偿款给付时间：__________________________

六、违约责任：

七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理：3、其他事项：

甲方：_______________乙方：____________________

代理人：_______________代理人：_________________

日期：_____________年______月_______日日期：___________年______月________日

见证人：__________________日期：________年_______月_________日