故意伤害调解协议书

申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________法定代表人职务________________委托代理人________________被申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________法定代表人职务________________委托代理人________________事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。调解请求：事实与理由：为此，向__________法院申请调解，请依法调解。

(申请人签名或盖章)

_______年_______月_______日