委托人
：性别：年龄：住址：电话：受委托人：姓名：职务：工作单位：电话：
受委托人：
姓名：职务：工作单位：电话：
我与______________________________因________________纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。代理人________________的代理权限为：代理人________________的代理权限为：委托人：(签名)
___年___月___日
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