个人工伤认定申请书范本,律师精选30篇

常用的个人工伤认定申请书的格式

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

最新的个人工伤认定申请书范文

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗_______个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

最新的个人工伤认定申请书范文

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗_______个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

个人工伤认定申请书（8篇）

申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人_年_月_日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

__年7月8日9时左右，代某某在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属剔骨班分级工种。事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

__劳动和社会保障局

申请人：

个人工伤认定申请书篇二

申请人：严X，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421XXXX9690XXX。严X，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：XXX。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严X在20__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严X在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G5620__风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王X让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严X死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严X死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人（签字）：附：相关证据材料1、工地施工员张X的证明，证明严X在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

个人工伤认定申请书篇三

申请人：严X，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严X，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210___295634。

被申请人：____被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严X在20__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严X在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G5620__风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王X让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严X死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严X死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人（签字）：附：相关证据材料1、工地施工员张X的，严X在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20__年__月__日

个人工伤认定申请书篇四

申请人：__，性别_，_年_月_日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。

被申请人：____

被申请人法定代表人：_

定代表人：__

职务：__

地址：__

电话：__

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严X在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严X在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G5620__风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王X让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严X死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严X死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人（签字）：附：相关证据材料

1、工地施工员张某的，严X在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人：__

20__年__月__日

工伤认定申请书篇五

申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。联系电话_____。

被申请人：__公司，地址：_______。

法定代表人：___任__职务

联系电话：______

请求事项

请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___公司职工，____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人（签字）：__

____年__月__日

工伤认定申请书篇六

申请人：__，性别，__年__月__日出生，民族，籍贯，住__市__街，是__公司职工。

被申请单位：__公司，地址：______

法定代表人：__任__职务

联系电话：______

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是___公司职工，20__年__月被招入公司，担任__工作，在__日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

__市劳动保险部门

申请人：

个人工伤认定申请书篇七

申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。

被申请人：__公司，地址：_______。

法定代表人：___职务：___

请求事项：请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___公司职工，____年__月签订劳动合同（建立劳动关系），在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人（签字）：__

申请日期：____年__月__日

个人工伤认定申请书篇八

____市人民法院：你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1____2______3_____。在此，被告___请求法院委托_____________法医鉴定所对张XX伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人：日

个人工伤认定申请书（6篇）

申请人：___，性别，__年__月_日出生，民族，籍贯，住___市___街，是__公司职工。

被告：__公司，地址：_______

法定代表人：___任__职务

联系电话：______请求事项请求劳动部门依法认定申请人在___时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是___公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__市劳动保险部门

申请人（签字）：__备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的'《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：日签收人：

个人工伤认定申请书篇二

申请人：姓名、民族、出生、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

个人工伤认定申请书篇三

申请人：严X，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严X，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210___295634。

被申请人：____被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严X在20__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严X在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G5620__风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王X让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严X死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严X死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人（签字）：附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严X在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20__年__月__日

个人工伤认定申请书篇四

申请人：_

姓名：_

民族：__

出生：__

籍贯：__

家庭住址：__

联系电话：__

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：__

20__年__月__日

个人工伤认定申请书篇五

___市人民法院：

你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1____2______3_____。

在此，被告___请求法院委托_____________法医鉴定所对张XX伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20__年__月__日

个人工伤认定申请书篇六

申请人：严X，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：XXX。严X，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：XXX。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严X在20__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严X在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G5620__风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王X让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严X死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严X死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人（签字）：附：相关证据材料1、工地施工员张X的证明，证明严X在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

个人工伤认定申请书（精选8篇）

市劳动局领导：

我叫__，女，19__年生，中共党员，职工工伤认定申请书。20__年7月武汉冶金建筑专科学校（现武汉科技大学）环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20__年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120__医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20__年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20__年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。20__年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条（一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；gb/t16180—20__《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者；《工伤赔偿管理办法及标准》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）(七），本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人（签字）：__

____年__月__日

工伤认定申请书篇二

申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人_年_月_日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

__年7月8日9时左右，代某某在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属剔骨班分级工种。事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

__劳动和社会保障局

申请人：

工伤认定申请书篇三

单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生（或职业病确诊）时间：日时分

事故发生经过（简述）：特别提醒：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。

申请日期：日

经办人：联系电话：

个人工伤认定申请书篇四

___市人民法院：

你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1____2______3_____。

在此，被告___请求法院委托_____法医鉴定所对张XX伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：__

20__年__月__日s

个人工伤认定申请书篇五

申请人：姓名、民族、出生、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

个人工伤认定申请书篇六

申请人：_

姓名：_

民族：__

出生：__

籍贯：__

家庭住址：__

联系电话：__

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张XX机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：__

20__年__月__日

个人工伤认定申请书篇七

申请人：___，性别，__年__月_日出生，民族，籍贯，住___市___街，是__公司职工。

被告：__公司，地址：_______

法定代表人：___任__职务

联系电话：______请求事项请求劳动部门依法认定申请人在___时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是___公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__市劳动保险部门

申请人（签字）：__备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的'《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：日签收人：

个人工伤认定申请书篇八

申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。

被申请人：__公司，地址：_______。

法定代表人：___职务：___

请求事项：请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___公司职工，____年__月签订劳动合同（建立劳动关系），在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人（签字）：__

申请日期：____年__月__日

个人工伤认定申请书实用版版本

个人工伤认定申请书实用版范文

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

个人工伤认定申请书版本

个人工伤认定申请书范文

申请人：_________________姓名_______________，性别，___________，出生年月：_____________年______月______日，民族______，籍贯_____________，住址：___________________，身份证号码：___________________，工作________________.联系电话___________________

被申请人：________________，地址：________________

法定代表人：_____________联系电话：_________________

请求事项：___________________

事实与理由：_________________

此致申请人(签字)__________

_____年_____月____日

个人工伤认定申请书通用版

个人工伤认定申请书范文

申请人：_________________姓名_______________，性别，___________，出生年月：_____________年______月______日，民族______，籍贯_____________，住址：___________________，身份证号码：___________________，工作________________.联系电话___________________

被申请人：________________，地址：________________

法定代表人：_____________联系电话：_________________

请求事项：___________________

事实与理由：_________________

此致申请人(签字)__________

_____年_____月____日

个人工伤认定申请书范文.doc文档

个人工伤认定申请书范文

申请人：_________________姓名_______________，性别，___________，出生年月：_____________年______月______日，民族______，籍贯_____________，住址：___________________，身份证号码：___________________，工作________________.联系电话___________________

被申请人：________________，地址：________________

法定代表人：_____________联系电话：_________________

请求事项：___________________

事实与理由：_________________

此致申请人(签字)__________

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个人工伤认定申请书实用版范文【精选】

个人工伤认定申请书实用版范文

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

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