甲方：身份证号：
乙方：身份证号：
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就年月日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：
一、甲方致乙方腿部之损伤，经--医院治疗，现已出院。甲方须承担截止年月日前的全部住院治疗费、医药费，合计为元(大写：)。
二、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等元(大写：)。
三、乙方自行承担年月日出院后的医疗费等一切费用。
五、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金元(大写：)。
六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
证明人(签字)：
年月日
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