乙方(盖章)_________
法定代表人(签字)_________
法定代表人(签字)_________
债权人住所:_________
基本账户开户行:_________
电话:_________
账号:_________
传真:_________
电话:_________
邮政编码:_________
传真:_________
邮政编码:__________________
年____月____日
_________年____月____日签订地点:_________
签订地点:_________
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