刑事自诉状
自诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
被告人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
案由和诉讼请求：
(写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害;诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失×××元)
事实和理由：
(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据)
证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址)
此致
××××人民法院
自诉人：×××(签字或者盖章)
×年×月×日
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