个人工伤认定申请书模板

一、个人工伤认定申请书模板

以下是一份个人工伤认定申请书模板：

（一）申请人信息

姓名：[申请人姓名]

性别：[申请人性别]

年龄：[申请人年龄]

身份证号码：[身份证号]

联系电话：[联系电话]

地址：[家庭住址]

（二）用人单位信息

单位名称：[单位全称]

单位地址：[单位地址]

法定代表人：[法人姓名]

联系电话：[单位联系电话]

（三）事故经过

1. 事故发生时间：[具体年月日时分]

2. 事故发生地点：[详细地点]

3. 工作内容：简述当时正在从事的工作任务。

4. 事故发生的详细过程：描述事故如何发生，包括相关的操作、设备情况、是否存在他人因素等。

（四）受伤情况

1. 受伤部位：详细列出受伤的身体部位。

2. 诊断情况：附上医院的诊断证明内容，包括诊断结果、伤情严重程度等。

（五）申请认定工伤的依据

阐述认为此次事故属于工伤的依据，例如是在工作时间、工作场所内，因工作原因受到事故伤害等符合工伤认定的情形。

（六）申请人签名

[申请人签名]

[申请日期]

需要注意的是，在填写时务必如实提供相关信息，并附上必要的证据材料，如劳动合同、证人证言、医疗诊断材料等，以支持工伤认定申请。

二、个人工伤认定申请流程

个人工伤认定申请流程如下：

（一）申请时间

1. 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

2. 如果用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

（二）申请材料

1. 工伤认定申请表，应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

2. 与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料，如劳动合同、工资发放记录、工作证等。

3. 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

（三）申请受理

社会保险行政部门收到工伤认定申请后，会在15日内对提交的材料进行审核。材料完整的，予以受理；材料不完整的，应当一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。社会保险行政部门自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。

三、个人工伤认定申请表样本

以下是一份个人工伤认定申请表的大致样本：

（一）申请人信息

1. 申请人姓名：填写申请人的全名。

2. 性别：男或女。

3. 年龄：填写实际年龄。

4. 身份证号码：准确填写。

5. 联系电话：确保能联系到申请人的号码。

6. 地址：常住地址。

（二）用人单位信息

1. 单位名称：全称。

2. 单位地址：详细地址。

3. 法定代表人姓名：单位的法定代表人姓名。

4. 联系电话：单位联系电话。

（三）事故发生基本情况

1. 事故发生时间：年/月/日/时/分。

2. 事故发生地点：具体地点。

3. 工作岗位：受伤时所在岗位名称。

4. 事故经过简述：清晰描述事故发生的详细过程，包括从事的工作内容、受伤原因等。

（四）诊断时间与医疗机构

1. 诊断时间：明确到年/月/日。

2. 医疗机构名称：就诊的医疗机构全称。

3. 诊断结论：简要写出医生的诊断结果。

（五）申请认定工伤的类型

例如：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害等（根据实际情况勾选或填写）。

（六）申请人签字与日期

申请人需在指定位置签字并注明申请日期。

需要注意的是，不同地区可能会根据当地规定对申请表的内容和格式有所调整。

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