国寿康悦医疗保险条款详情

【摘要】国**悦医疗险一共有两款，a款和b款，这两款产品的差别在于b款的保障额度更高，而其它方面都是一样的。国**悦医疗是短期医疗险，可全额报销社保外费用。下面，华律网小编就向大家介绍一下国**悦医疗的保险条款。

第五条保险金额、免赔额、给付比例和医疗保险金计算方法

一、保险金额

1.保单年度内医疗费用保险金额

每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。保单年度内医疗费用保险金额为600,000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200,000元。

2.合同有效期内医疗费用保险金额

本合同有效期内，合同有效期内医疗费用保险金额是指本公司在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。

合同有效期内医疗费用保险金额为3,000,000元。

二、给付比例

本合同约定的医疗费用给付比例为100%;如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。

三、免赔额

本合同约定的年度免赔额为10,000元。

四、医疗保险金计算方法

在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用给付医疗保险金的计算方法如下：

医疗保险金=(保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金)×给付比例。

因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗或特殊门诊治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：

一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;

二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品;

六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);

七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

八、被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症;

十、被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

十一、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术;

十二、被保险人在本合同生效一百二十日内因腺样体肥大、疝气、扁桃腺疾病、女性生殖器官疾病进行治疗，但被保险人以后接受此四类疾病治疗或者外科手术者不在此限;

十三、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;

十四、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;

十五、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

十六、因医疗事故导致的医疗费用;

十七、被保险人的精神和行为障碍;

十八、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

十九、核爆炸、核辐射或核污染;

二十、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

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