委托人姓名：身份证号码：
固定电话：手机：家庭住址：
受委托人姓名：身份证号码：
固定电话：手机：家庭住址：
与委托人关系：
现委托_________作为代理人，代为办理编号为___________________________的保险合同的理赔相关事宜。因本委托引起的任何法律及经济纠纷均与**人寿保险股份有限公司无关。
同意授权代理人的代理权限为：
□1、办理理赔申请
□2、受领理赔结论通知
□3、签订理赔协议
□4、受领给付款项
委托期限自_______年___月___日开始,至_______年___月___日终止。
填写说明：
1、委托人同意委托的事项需委托人在权限选项前的方框内打“√”。
2、未授权的选项请用“×”划去。
3、勾选授权权限选项时不得涂改，涂改勾选的选项无效。
4、其它委托权限请委托人在上列第5项中亲笔填写。
受委托人签名：
委托人签名：
年月日
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