申请人：_______________
被申请人：_____________
申请人因不服被申请人______年______月______日作出的________具体行政行为，向_________机关提出复议申请，要求__________。
事实及理由：______________________________。
此致____________________(受理复议申请的行政机关)
申请人：______(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附：
1.申请书副本_____份;
2.证据__________份。
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