委托人姓名(新生儿母亲)： XXX
有效身份证件号码：XXXXXXX
联系电话：XXXXXX
受托人姓名：XXX
有效身份证件号码：XXXXXX
联系电话：XXXXXX
与委托人关系：XXX
委托人于201X年XX月XX日在XXXXXX医院分娩，特授权委托XXX(受委托人姓名)办理XXX(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名按手印：
受托人签名按手印：
年月日
年月日
法律依据:
《中华人民共和国户口登记条例》第七条 婴儿出生后一个月以内，由户主、亲属、抚养人或者邻居向婴儿常住地户口登记机关申报出生登记。
弃婴，由收养人或者育婴机关向户口登记机关申报出生登记。
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