工伤级伤残赔偿申请书通用版

甲方：__________公司

乙方：______ ______ ______________(身份证号：_____________)

自__________年__________月____________________日 __________，乙方被甲方聘为该厂工人。__________年__________月____________________日 __________，乙方在工作时，不慎_______________受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗__________日 ，并支付了全部医疗费用。__________年__________月____________________日 ，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。

为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：_________________

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、一次性医疗和就业补助业、工伤伤残补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_____________元整(：______________元)

二、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利

三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除

四、乙方自愿放弃基 双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之__________日 起生效。

甲方：_____ ________________乙方：______ ______ ________________

___年__________月____________________日 __________年__________月____________________日