工伤事故死亡协议书

甲方：____________有限公司(用工企业名称)

法定代表人：_________

委托代理人：___________________

乙方：_______________________，系受害人___之__(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理___死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_________

甲方单位职工___，因工作原因 ____年__月__日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。______年__月__日生，供养亲属情况：父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理___死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金___元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金___元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金___元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方___元。

上述一、二、三、四项合计人民币___元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：_________ (盖印)

委托代理人：___________________

乙方：_____________________

____年__月__日