知情同意书例文

知情同意书

先生/女士：

欢迎您参加“吃出健康来”即营养早餐食疗技术辅导班，在您决定参加本辅导班前，请仔细阅读下述内容。若有不明之处，请向营养师咨询。

该辅导班主要是通过饮食和运动等非药物干预治疗，调整生活方式，有效控制体重、血糖、血压、血脂等指标，达到阻止或延缓慢性病的发生和发展。

本项目提供的内容

1.本辅导班将给您提供一次慢病危险因素筛查，帮您找出健康危险因素；

2.《中国人需要一场早餐革命》健康书籍一本；

3.本辅导班将提供人体脂肪水分检测一次；

4.本辅导班将提供3天健康早餐；

5.学习答题后将提供价值60元亚麻籽油一瓶；

6.本辅导班将提供店内各种理疗服务；

参加本项目的要求

1.本辅导班管理时间为5天，共1次开班典礼和3天店内学习和1次方案指导会，请您按规定时间和要求进行相关学习。

2.按照营养师的指导进行运动锻炼和调整饮食，同时学习期间需要按照营养师指导进行以营养七点半为主的膳食替代。

3.但因以下情况造成管理效果不佳者，您本人将对最后效果负责：

1)学习期间未按时参加者；

2)不按照营养师指导的方案进行膳食代餐者；

3)无适当原因未能达到中、晚餐和运动要求者；

4)不参加社区监测或不参加完整5天学习者；

参加管理的风险

该辅导班实际上是生活方式调整的过程，一般不会出现不适反应。但是在某些特殊情况下有可能会出现暂时性的腹胀、便秘、排气增多、大小便次数增多等。只要按照营养师的指导方案执行，上述情况是可以避免的。

您的权利

本次辅导班本着自愿参加的原则，您的所有个人资料和观察记录均属保密；学习期间，您可随时了解有关的信息资料，如在学习中发生问题或需要咨询有关问题时,可与本服务站营养师联系。

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学员签名：___________

营养师签名：___________日期：年月日日期：年月___日