吸氧知情同意书1
潍坊市妇幼保健院潍坊市泰和医院
科室：新生儿科吸氧治疗知情同意书住院号
患者姓名性别年龄床号
现（拟诊）为
（拟）实施吸氧治疗，并将治疗的目的、可能出现的并发症及风险向患者或家属说明：
一、治疗的目的：
纠正低氧血症，抢救生命。
二、可能出现的风险及并发症：
1：慢性肺部（CLD），如支气管肺发育（BPD）。
2：视网（ROP）或晶体后纤维增（RLF），造成失明。
3：其他不可避免的损害。
医师签名：
上述情况已知情，同意吸氧治疗。
患者本人签字：
或代理人签字：与患者的关系：
或单位负责人签字：职务：工作单位：
年月日
注：除患者不具备完全民事能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，有委托书上患者指定的代理人签名。
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