医院感染管理自查报告

五原县医院医院感染管理工作自查汇报

根据卫生部[2024]1018号文件精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找本院医院感染管理方面存在的问题及薄弱环节，指导整改提高。院领导高度重视，分管院长亲自组织，抓好落实，从组织建设、完善制度，职责，到一线督查，有重点，有部位，有环节，有措施，全面规范科学的开展医院感染管理自查自纠工作。

一、建立和完善了医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

1、院领导分工专门有一位分管院长负责医院感染管

理工作，领导牵头，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会---医院感染管理科（有专职医师和专职护士）---临床医院感染管理小组（有兼职医师和兼职护士），领导重视、机构健全、职责明确、分工负责，定期召开各级会议，并制定和完善各项规章制度。（如医院感染管理委员会会议制度和科室小组会议制度；医院感染知识在职教育和岗前培训制度；医院感染病例报告制度和消毒灭菌监测报告制度；医院感染流行暴发报告及控制制度和

医务人员职业暴露防护处置及报告制度；医疗废物管理制度及各种消毒隔制度等）。医院感染委员会随时监督，医院感染管理科随时抽查制度落实情况，由于工作层层落实，取得良好效果。

2、医院感染管理科下发医院感染相关法律法规文件

汇编及相关制度具体措施、医院感染诊断标准、标准预防相关知识等，健全和完善了各项工作，保证医院的工作高效稳步的发展。

二、积极开展医院感染监测，建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

1、每周下科室对医院感染管理工作逐项进行检查，针对相关科室存在的问题当面指出并与科室负责人及时沟通，提出整改意见，当场下发控感监督意见书；每月进行质量考评，并与医疗质量考评挂钩，向各科室及时通报医院感染动态变化，使医院感染工作得到持续改进。

2、每月对环境卫生学、消毒液进行监测，主要对象以重点部门为主，医院感染管理科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手等进行循环监测，每季度循环一次，并将监测结果进行汇总分析，及时反馈各科室，合格率达到99%；每周对压力蒸汽灭菌效果生物菌片

监测，合格率达到100%；医院感染管理科对新购进的紫外线灯管每批进行抽检，每半年对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行了监测，每两月科室自测强度一次，合格率达到100%。

3、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相连，手上携带的致病菌不仅潜在危险着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人—医务人员—病人之间的交叉感染。医生、护士在查体和执行各项操作前后自觉进行洗手和手消毒，医务人员手卫生依从性在不断提高。科主任、护士长定期监督检查，医院感染管理科每周下科室进行检查。各科室门诊诊室、病区治疗室、处置室洗手池上方装贴“手卫生规范八步洗手法示意图”，洗手池配置洗手液、消毒液，治疗车放置便携式快速手消毒液。

4、20__年10月份开展了现患率调查，对参加现患率调查的12名医生进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。10月19日调查住院病人440人，实查率100%，调查显示：医院感染率为1.8%，社区感染率为14.5%，抗菌药物使用率为36.4%，送检率为31.6%，病原体检测率为21%。

5、进行医院感染病例的综合性监测和目标性监测，每

周监测住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈各科室，统计每月医院感染发生率，病原菌送检、检测情况、抗菌药物的药敏试验，查找原因，提出预防控制措施。

6、加强多重耐药菌和抗菌药物的医院感染管理。医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，加强抗菌药物的督查，并每月向全各科室通报抗生素使用情况，抗生素使用率明显下降，降到了60%左右，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。

7、职业暴露的监测管理，医院感染管理科为了防止职业暴露后血源性传染病的发生，下发各种职业暴露相关知识、标准防护（包括预防锐器刺伤、手套正确使用）和职业暴露处理方法流程图，加强对发生职业暴露者医学随访，规范了各种处置流程，提高了医务人员的自我防护意识，建立了一套完善的职业暴露报告制度和程序、发生职业暴露的处理原则、风险评估标准等，及时正确处理职业暴露，保证职业安全。

三、规范了手术室、血透室、产房、重症医学科（ICU）、消毒供应中心、内镜室等重点部门的医院感染防控，质量控制及医院感染防控措施。

1、近年来从预防医院感染的角度对手术室、血透室、产

房、重症医学科（ICU）、消毒供应中心、内镜室等重点部门的新建和改建分区布局，相应的流程、相应的设备、相应的规章制度等一系列进行了规范，并基本达到了控制医院感染建筑布局的标准。

四、对医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节的医务人员开展医院感染防控知识培训，强化医院防控意识，提高医院感染防控水平。

1、每年医院送出感染专职人员和科室医务人员到各级部门及医院培训医院感染相关内容。

2、医院感染管理科每年至少2次对医务人员进行医院感染知识和传染病知识、消毒隔离知识培训；对工勤人员进行职业防护、医疗废物、消毒、手卫生知识培训；对新上岗医护人员进行了医院感染基础知识和传染病知识培训，考核合格后上岗。每季度和年终进行考核。

五、加强医疗废物管理，我院经过几年的摸索，已经走上了规范化管理的轨道。医院感染管理科不断完善医疗废物管理制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送交接做到规范管理。

六、存在问题

1、提高医院感染病例的诊断、报告、及时和准确性，减少迟报漏报现象。

2、个别医务人员无菌操作、消毒观念有待进一步加强。

3、强化医务人员的卫生洗手，提高医务人员手卫生依从性。

4、加强抗菌药物的合理使用，减少预防用药使用率，缩短术后用药时间，控制、多重耐药菌在医院的传播。.

5、加强重点科室的管理，尤其对消毒供应中心的清洗、消毒灭菌工作的监测及ICU三种导管相关性感染的监测、

6、加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。

五原县医院

20__年10月28日