自查医院感染管理情况总结

医院感染管理委员会根据《云南省医院评审标准与评价细则（二级医院）》、我院第一次自查“二乙办”发放的临床科室评审标准，对我院临床科室的医院感染管理工作进行了检查，现将检查情况总结如下：符合评审标准的方面：

1、各科均有医院感染管理小组成员，包括科主任、护长和院感兼职医生和护士，职责较为明确。

2、重点科室有独立的医院感染文件夹，存放科室的医院感染管理制度、院感科下发的季度分析报告、通知等文件。手术室的资料较为齐全，手术室的文件夹还存放了医院感染会议记录本。

3、各科均有专人负责每月开展环境卫生学监测，绝大多数科室未按时开展监测。

4、各科均有医院感染病例报告登记本，并登记较为完整。

5、没有发现科室自行购进一次性物品和重复使用一次性物品的现象，各类废弃物能根据有关规定进行分类丢弃。

需进一步改进的方面：

1、除手术室外科内科等重点科室外，其他科室没有建立独立的医院感染管理文件夹；所有科室均没有医院感染管理年度工作计划与总结；除手术室外，其他科室的文件夹内没有本科室的医院感染管理制度；绝大多数科室的资料没有做好整理工作，资料不全且凌乱；绝大多数科室缺少分析问题、改进措施，体现持续质量改进的资料。

2、除手术室外科外，其他科室的环境卫生学监测资料项目填写或多

或少有不够完整详细的问题；少数科室的监测资料整理工作做得不够，显得不够整洁；康复科的部分监测资料缺失

3、各受检查科室的病例登记本的登记项目仍未按照“二乙办”统一规定的项目进行登记，内科没有独立的院感病例报告登记本和传染病报告登记本，合为一本进行登记。

4、检查中发现口腔科治疗室的锐器盒放置的废弃物过多，已暴露于盒外而没有及时更换。

5、部分科室的库房物品存放不够整理归一，药品靠墙堆放，药品和棉被没有隔开存放。

补充说明：本次自查主要检查各科室的医院感染管理方面的资料情况，对于医护人员的医院感染管理相关知识、操作规范的考核等有待下一次检查进行。