职业病和危害因素报告卡

尘肺病报告卡

身份证号：_线胸片号：

表号：卫统33-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2024]号有效期至：20__年

报告单位（盖章）：单位负责人：报告人：报告日期：年月日

填报说明：1.本报填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构、负责职业病危害因素监测机构。2.统计范围为我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在统计年度内有首次被诊断为尘肺病

的劳动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者。

3.本表为半年报。尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报

告，在作出诊断15天内填卡网上直报。尘肺死亡病例和调入（出）本省的尘肺患者由用人单位填卡报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。上报时间为同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。4.非必填项。

职业病报告卡

表号：卫统33-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2024]5号有效期至：20__年

填报说明：1.填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构、职业病危害因素监测的职能机构。2.统计范围为有职业病危害的用人单位。

3.本表为半年报。慢性职业病（包括慢性职业中毒）由承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者

确诊后15天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构，于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前上报。报送方式为网络直报。

农药中毒报告卡

表号：卫统33-3表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2024]5号有效期至：20__年

诊断单位（盖章）：单位负责人:填表人：填表日期：年月日填报说明：1.本表填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。

2.统计范围为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括

食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。

3.本表为半年报。最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直

报，负责职业病危害因素监测的职能机构于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前

上报本卡。

4.非必填项。

职业卫生重大公共卫生事件报告卡

省市（地）县乡镇

卡片序号表号：卫统34-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2024]5号有效期至：20__年

一、基本情况：

1事件编码：

2发生事件单位：组织机构代码□□□□□□□□□□

3地址：邮编：

4电话：

5经济类型：

6行业：企业规模：大□中□小□不详□

二、事件情况：

1发生日期：年月日2发生场所：

3毒物名称：(1)空气中浓度mg/m

(2)空气中浓度mg/m(3)空气中浓度mg/m(4)空气中浓度mg/m

4产品名称：

5中毒情况：接触人数发病人数

确诊人数其中死亡人数

6现场初步急救：无□有□主要急救措施：7职业病报告：无□有□报告单位：

三、事件原因：1无“三同时”□2无卫生防护设备或效果不好□

3设备跑、冒、滴、漏□4无个人卫生防护用品或使用不当□

5无或违反安全操作规程□6违章指挥、违章操作□

7无职业卫生教育和危害告知□8产品包装或作业岗位无警示标志□

四、事件经过（事件起因、救援过程和患者主要临床表现。可加附页）：

五、事件控制措施：1警告2限期治理3责令停产停业

4封存发生职业危害事故的原材料和设备33339.首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记□10其他□

5严格落实上岗前、在岗期间职业卫生知识培训

6其他负责处理事件单位（签章）：单位负责人：报告人：报告日期：年月日填报说明：1.本表由发生事件单位属地的各级负责职业病危害监测的职能机构填报。2.统计范围为所有重大以上职业病危害事故。3.本表为月报，在确认突发公共卫生事件终止后2周内通过网络直报上报。

有毒有害作业工人健康监护卡

表号：卫统35-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2024]5号有效期至：20__年

监测单位：监测单位编码□□□□□□□□□□□□□□□□用人单位：

用人单位编码□□□□□□□□□□□□□□□□

一、用人单位信息：

1、通讯地址：2、邮编：3、联系人：4、电话：

5、经济类型：

6、行业：7、企业规模1大2中3小4不详8、职工总人数__________生产工人数接触有毒有害作业人数二、职业健康监护情况职业危害因素名称

接触人(次)数

应检人(次)数

实检人(次)数

疑似职业病人数

调离人数

禁忌证人数

填卡单位（签章）：单位负责人：填卡人：填卡日期：年月日

填报说明：1.本表由取得职业健康检查资质的医疗卫生机构填卡.

2.本表统计范围为所有可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。

3.本表为半年报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应于同年度的7月10日

前和下一年度的1月10日前完成审核、确认上报。报告方式为网络直报。4.非必填项。

作业场所职业病危害因素监测卡

表号：卫统35-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2024]5号有效期至：20__年

监测单位：监测单位编码

用人单位：用人单位编码

一、用人单位信息：

1、通讯地址：2、邮编：3、联系人：4、电话：

5、经济类型：6、行业：7、企业规模1大2中3小4不详二、职业病危害因素

应测点数（岗位应测人数）

合格点数（合格人数）

职业危害因素名称

实测点数（岗位实测人数）

填卡单位（签章）：单位负责人：填卡人：填卡日期：年月日填报说明：1.本表由依法从事职业卫生技术服务机构根据实际存在的职业危害因素填写。填写顺序是按

粉尘、化学物质、物理因素、其他。

2.统计范围为所有可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。

3.本表为半年报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成审核、确认上报。报告方式为网络直报。

(十五)尘肺病、职业病、农药中毒报告卡

1.卡片序号：自动产生20位个人序号。

2.病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选。

3.职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录”分为九类（不包括职业性放射性疾病），详见参考资料6-职业病目录编码。

4.报告类别：单选项。新病例：当年确诊的新病例于当年死亡或是死后诊断的新病例，报告类别都首选新病例，同时填写死亡日期。调入（出）患者必须是因工作关系调入（出）本省（自治区、直辖市）的尘肺患者。

5.专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时,实际接触时间的累加。

6.中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论事故累及人数多少。7位，即前4位为年号后3位流水号。

7.同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下的劳动者的健康受到损害，而出现不同程度的相同临床表现，被确诊为某种毒物中毒的人数。

8.接触时间、发病日期：适用于急性职业病患者填写。慢性职业病例划示之。

9.中毒农药名称：指引起患者中毒的农药名称。若同时使用两种以上混配的制剂农药，或是两种以上自配农药，应填写每一种农药的具体名称。

10.中毒农药类别：根据参考资料7-农药类别编码，进行归类、录入。

(十七)职业卫生、放射卫生重大公共卫生事件报告卡

1.编码：自动产生20位序号。

2.事件编码7位（年号4位流水号3位），为重大职业中毒事件的序号。

3.经济类型、行业详见参考资料1、2。企业规模分大、中、小、不详。

4.毒物名称：填报引起重大职业病危害事故的具体毒物名称。职业危害因素名称详见参考资料8—职业病危害因素分类目录编码之2－化学毒物。

5.接触人数：指在一起急性职业病危害事故中，同时暴露于该毒物的人数。

6.发病人数：指在接触人数中，因受同一毒物影响而出现不同程度临床症状的人数，包括疑似病例。

7.确诊人数：指在发病人数中，根据职业性急性某种毒物诊断标准，而被确诊为某种毒物中毒的人数。

8.死亡人数：包括在现场、抢救途中死亡和到医疗卫生机构尚未采取任何急救措施已死亡的患者。

9.发生时间：指由辐射源引起人员受照的确切时间。

10.事件源项：包括有密封源：（γ辐照装置(1A)、γ放射治疗装置(1B)、γ刀(1C)、γ探伤(1D)、后装治疗装置(1E)、密封源其他应用(1F)）；非密封源：（核医学(2A)、开放性实验室(2B)、非密封源其他应用(2C)）；射线装置：（_射线诊断/介入装置(3A)、_射线牙科(3B)、深部治疗机(3C)、兽医诊断机(3D)、工业探伤(3E)、医用加速器(3F)、非医用加速器(3G)、射线装置其他应用(3H)）；核设施：（核电厂(4A)、核后处理厂(4B)、核供热厂(4C)、核废物处置场(4D)）；其它(5A)。

11.受照人数、发病人数、住院人数、残疾人数和死亡人数：均指由本次事故直接导致的人数。

12.发病时间：由本次事故所导致的第一个人和最后一个人的发病时间。

13.职业类别：参照《职业性外照射个人监测规范》GBZ128－2002附录A分类。

核燃料循环：铀矿开采(1A)、铀矿水冶(1B)、铀的浓缩和转化(1C)、燃料制造(1D)、

反应堆运行(1E)、燃料后处理(1F)、核燃料循环研究(1G)；医学应用：诊断放射学(2A)、牙科放射学(2B)、核医学(2C)、放射治疗(2D)、其它(2E)；工业应用：工业辐照(3A)、工业探伤(3B)、发光涂料工业(3C)、放射性同位素生产(3D)、测井(3E)、加速器运行(3F)、其它(3G)；天然源：民用航空(4A)、煤矿开采(4B)、其它矿藏开采(4C)、石油和天然气工业(4D)、矿物和矿石处理(4E)、其它(4F)；国防活动：核舰艇及支持设备(5A)、其它防卫活动(5B)；其它：教育(6A)、兽医学(6B)、其它(6C)。

14.外照射：

受照部位：A.全身B.晶体C.皮肤D.头面部E.手F.上肢G.下肢H.躯

干I.颈部J.骨髓K.甲状腺L.性腺M.其他

15.内照射：

摄入途径：A.吸入B.食入C.皮肤粘膜D.伤口

摄入量和待积剂量：摄入量指由单次或持续进入鼻或口内的放射性核素的量

(Bq)，待积剂量(mSv)指利用摄入量推算人体或器官组织的剂量。

16.有效剂量(mSv)：最后估算的全身有效剂量。

17.事件处理过程：包括对事故起因，救护患者过程。

(十八)有毒有害作业工人健康监护卡及职业病危害因素监测卡

1.监测单位：指由省级卫生行政部门批准从事职业健康检查的医疗卫生机构，取得省级以上人民政府卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构。

2.单位编码：由行政区域代码和组织机构代码（GB/T11714-1997）组成，共16位。

3.职工总人数：为用人单位的全部职工人数,包括生产工人和非生产工人，及各种用工形式的非编制人员。

4.接触有毒有害作业人数：指当年用人单位接触粉尘、有毒有害因素的全部职工人数。当一名劳动者在职业活动中，同时接触两种以上的危害因素时，则以一种主要有害因素进行统计，统计单位为人，包括各种用工形式的非编制人员。

5.接触人(次)数：系指当年进行职业健康检查的某种有毒有害因素的接触人数，包括各种用工形式的非正式编制人员。

6.应检人(次)数：指本年度内按照《职业健康检查项目及周期》的规定，在接触人数中需要进行职业健康检查的职工人数。

7.实检人(次)数：指在应检人数中，实际接受了职业健康检查的人数。

8.疑似职业病人数：本年度内依法承担职业健康检查的医疗机构通过健康检查发现可能患有疑似职业病或职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者的例数。

9.经济类型、行业：详见参考资料1、2。

10.职业病危害因素名称：以用人单位实际存在的有毒有害因素按分类原则逐一填报，即按类的顺序依次填写（粉尘→化学→物理→其他）。有毒有害因素名称详见参考资料8职业病危害因素名称编码，带G的编码为高毒物品类。其他：指不能包括在粉尘、化学、物理等有毒有害因素中的职业病危害因素，如生物因素。

11.应测点数（岗位应测人数）：根据选择采样点、采样点数目的原则所确定的测定点数为应测点数。根据选定个体采样对象、采样对象数量的原则所确定的采样对象数目为岗位应测人数。

12.实测点数（岗位实测人数）：指在应测点数中实际进行了检测的点数，实测点应测点；在岗位应测人数中，实际进行了采样测定的人数，岗位实测人数岗位应测人数。

13.合格点数（合格人数）：指测定点样品浓（强）度未超过国家卫生标准的点数，合格点实测点；在岗位实测人数中，其接触有害物质的浓度符合国家卫生标准的人数，合格人数岗位实测人数。