申请回避上诉状

申请人：_________________市_______________公司

地址：_________________市_______________区_______________街_______________号

法定代表人：___________________

职务：________________经理

被申请人：___________________，女，_______________市_______________区人民法院民事审判庭助理案判员，在审理申请人诉_______________市_______________公司债务纠纷一案中担任审判员。

请求事项及理由：________________

据悉，被申请人_____________与本案被告_______________市_______________公司的委托代理人_____________是_______________关系。为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条第1款第1项规定，审判人员是本案当事人或者当事人、诉讼代理人的近亲属，必须回避，现申请_____________回避。

请人民法院审查，更换审判员审理本案。

此致

_______________市_______________区人民法院

申请人：_________________市_______________公司

(加盖公章)

法定代表人：___________________

_______________年_______________月_______________日