青岛市中级人民法院上诉状

上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

上诉人_______________因……(写明案由)一案，不服_____________人民法院_____________年__________月__________日作出的(_____________)_____行_____字第__________号(判决或裁定)，现提出上诉。

上诉请求：_________________

……(写明具体的上诉请求)。

上诉理由：_________________

……(写明不服原审判决和裁定的事实及理由)。

此致

_____________人民法院

上诉人：______________(签字或者盖章)

_____________年__________月__________日

附：_________________上诉状副本__________份