自诉刑事附带民事诉讼状

被上诉人：_________________ 性别：______ 民族：______ 出生日期：_________________ 文化程度： 电话：_________________ 工作单位：__________________________________ 住址：__________________________________ 被上诉人：_________________ 性别：______ 民族：______ 出生日期：_________________ 文化程度： 电话：_________________ 工作单位：__________________________________ 住址：__________________________________ 上诉人不服 人民法院_____年_____月_____日作出的( ) 刑 字第 号刑事附带民事判决，依法提出上诉。 上诉请求： 撤销( ) 刑 字第 号刑事附带民事判决，依法改判(发回重审)。 上诉事实及理由： 综上所述，原审法院 ，严重影响了审判的公正性，为维护上诉人的合法权益，根据刑事诉讼法_____条之规定， 请求撤销原判，发回原审人民法院重新审判(依法改判)。 此致 __________人民法院 上诉人：__________ _____年_____月_____日