对罚款不服行政复议申请书

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：________，地址：________，法定代表人姓名：________，职务：________。

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日