申请人：______________，现年_____岁，居民身份证号___________________，系_____乡_____村_____人，
申请理由：_________________________________________________________
中间一段写家庭的实际困难，尽可能的写实际情况，包括收入、困难(病人，残疾人，丧失劳力等等)。
申请人：______________
________年_______月_____日
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