受理行政复议申请格式范文

申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________

________________。(法人或者其他组织名称_____________________________住址_____________________________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)。

委托代理人：_________________姓名_______________住址________________。

被申请人：_________________名称________________住址________________

_______________。

行政复议请求：________________

_______________。

事实和理由：_____________

_______________。

此致

_____________(行政复议机关)

申请人：__________________

________年_______月_____日