呼吸机辅助呼吸知情同意书1

潍坊市妇幼保健院潍坊市泰和医院

科室：新生儿科呼吸机辅助呼吸知情同意书住院号

患者姓名性别年龄床号

现（拟诊）为

（拟）实施呼吸机辅助呼吸治疗，并将治疗的目的、可能出现的并发症及风险向患者或家属说明：

一、治疗的目的：

改善通气，纠正呼吸衰竭。

二、可能出现的风险及并发症：

1插管不当：过深、过浅、脱管、堵管、导管压迫性损伤、喉头水肿。

2气压伤：气胸、纵隔气肿。

3感染、呼吸机相关肺炎。

4慢性肺部（CLD）。

5早产儿视网膜病。

6通气过度、呼吸性碱中毒。

7颅内出血、脑室周围白质软化，早产儿更易发生。

8费用高。

医师签名：

上述情况已知情，同意检查治疗。

患者本人签字：

或代理人签字：与患者的关系：

或单位负责人签字：职务：工作单位：

年月日

注：除患者不具备完全民事能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，有委托书上患者指定的代理人签名。