医疗损害鉴定申请书精选文档

申请人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份证号：__________________________________，工作单位：______________________________监督局，职务：________________，住____________镇_______________道_______________号_____号楼_____单元__________号，联系电话：_______________________________。被申请人：_________________人民医院，地址：________________镇_______________路__________号，电话：_______________________________。

法定代表人：_________________，职务：________________

申请鉴定事项：_________________

申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：_________________

1、____________人民医院对施XX诊疗行为是否存在过错。

2、____________人民医院的过错行为与施XX的医疗损害结果之间是否存在因果关系。

申请人：_________________

__________年__________月__________日