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遗弃罪诉讼状

自诉人:_________________姓名:____、性别:____、出生_____年_____月_____日:____、民族:____、出生地:____、文化程度:____、职业或者工作单位和职务:____、住址:____。

被告人:_________________同上,被告人的出生年月确实不知的,可写其年龄。

案由:_________________列明案件罪名。

诉讼请求:_________________

请求法院依法惩处被告人_______________的_____________犯罪行为。

事实与理由:_________________

写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据。证据来源:_________________

此致

_____________人民法院

自诉人:_________________

____年____月____日

附:_________________

1.本诉状供刑事自诉案件起诉用,用钢笔或者毛笔书写。

2."案由和诉讼请求"栏,应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

3."事实与理由"部分的空格不够用时,可以增加中页。

4.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。

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