反诉人(本诉被告)：写明基本情况
被反诉人(本诉原告)：同上
反诉请求：
事实与理由：(写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等)
证据和证据来源：
此致
人民法院
附：本反诉状副本 份
反诉人：
年 月 日
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