民事反诉状范本

反诉原告（本诉被告）：__________，男/女，__________年__________月__________日出生，__________族，住址：__________（写明工作单位、职务或职业），身份证号码：__________

联系电话：__________

反诉被告（本诉原告）：__________，男/女，__________年__________月__________日出生，__________族，住址：__________（写明工作单位、职务或职业），身份证号码：__________

联系电话：__________

反诉请求：

事实与理由：

______________________________________________________________________

（写清事实经过、理由、证据及证据来源、证人姓名和住所等情况）

此致

__________人民法院

反诉人（签章）：

_________年__________月__________日