申请人：
与患者关系：
法定代表人：
职务：
地址：
电话：
患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
申请人签字：
年月日
备注：此申请书由医患双方各填一份。
律师答疑 是华律网为用户提供针对文章内容的专业解答服务。
通过华律27万律师大数据准确匹配，严选专业律师在线解答，实现从看问题>问问题>解决问题的一站式解决方案。
已根据您所浏览的文章为您自动匹配擅长该专业的律师，可直接咨询。
在线法律咨询
在线问律师
找律师
免费诊断