汕头职工医保待遇标准

用人单位及其职工按期足额缴纳基本医疗保险费的，其职工从缴费的次月起按规定享受相应的待遇，具体为：

（一）个人医疗账户（仅限综合医疗保险的参保人）

参加综合医疗保险的，职工本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人医疗帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费按照以下规定划入个人医疗帐户：

1、职工年龄在45周岁以下的，按职工本人月缴费工资的1.5%划入；

2、职工年龄在45周岁以上（含45周岁）的，按职工本人月缴费工资的2%划入；

3、职工退休的，从批准退休的次月起按用人单位职工月平均缴费工资的4%划入。

（二）普通门诊待遇（仅限综合医疗保险的参保人）

参加综合医疗保险的参保人在本市定点医疗机构门诊发生的基本医疗费用，可以按照比例报销：一般诊疗费报销70%、其他基本医疗费用报销50%，统筹基金的支付限额为每人每月20元。

限额可以累计计算，但仅限在当年度使用，跨年不结转。

（三）门诊特定病种待遇（

1、试点病种（共5个）：

参保人患试点病种的，应在公布的治疗机构中就医，在门诊发生符合规定的门诊特定病种医疗费用，在起付标准（每月80元）以上至病种申报限额以内部分，由统筹基金按在职职工80%，退休职工84%的比例支付。试点病种的医疗费用申报限额当月有效，不累计，不结转。

除急诊外，参保人未在公布的治疗机构中就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付。

已办理常驻异地参保人可在本人选定的定点医院治疗。

具体病种及申报限额为：

序号

基本种类及治疗方式

每月基本医疗费用申报限额（元）

病种有效期（自办妥备案手续的次月1日起）

慢性肾功能衰竭透析治疗

不超过36个月

血友病

不超过36个月

艾滋病

不超过36个月

结核病（活动期）

不超过12个月

耐多药肺结核

不超过24个月

高血压病（合并心肾器官损害）

不超过24个月

2、精神类病种（共6个）

按规定就医发生的限额内门诊基本医疗费用，取消个人起付线，按二级医疗机构住院的比例报销（即在职报销85%，退休报销88%）。在精神类门特病种有效期内，参保患者同时享受其他门诊特定病种待遇的，个人起付线一并减免。

序号

病种项目

每月基本医疗费用申报限额（元）

病种有效期（自办妥备案手续的次月1日起）

精神分裂症

不超过36个月

分裂情感性精神障碍

不超过36个月

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

不超过36个月

双相（情感）障碍

不超过36个月

癫痫所致精神障碍

不超过36个月

精神发育迟滞伴发精神障碍

不超过36个月

3、其他病种（共22个）：

参保人患以下门诊特定病种的，到医疗机构门诊就医的基本医疗费用，或持定点医疗机构处方到定点零售药店配药的费用，在起付标准（每月80元）以上至病种申报限额以内的部分，由统筹基金按比例支付。

支付比例为：第1-19种在职职工60%、退休人员70%；第20-22种在职职工80%、退休人员84%。

每月申报限额：第1-9种为每月500元；第10-15种为每月850元；第16-19种为每月1250元；第20-22种为每月5850元。

病种名称（共22个）

恶性肿瘤

蛛网膜下腔出血后遗症

糖尿病

脑血栓后遗症

冠心病

脑肿瘤手术后遗症

慢性心功能不全Ⅱ级以上

脑外伤后遗症

慢性肾功能衰竭非透析治疗

尿崩症

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

再生障碍性贫血

系统性红斑狼疮

珠蛋白生成障碍（地中海贫血或者海洋性贫血）

帕金森病

骨髓增生异常综合症

肝硬化（失代偿期）

肾脏移植术后抗排异治疗

脑出血后遗症

肝脏移植术后抗排异治疗

脑梗塞后遗症

骨髓移植术后抗排异治疗

（四）家庭病床待遇

参保人因患恶性肿瘤在门诊行放、化疗，或骨折需卧床治疗的，可以申请家庭病床基本医疗保险待遇：起付标准（每次400元）以上的基本医疗费用，医疗保险基金为在职职工支付80%、为退休人员支付84%。一个年度内由医疗保险基金支付费用的家庭病床时间不超过60天。

（五）住院待遇及其他待遇

1、一般住院待遇：参保人在我市定点医疗机构住院的基本医疗费用，在起付标准（三级医疗机构1000元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元）至4万元以下部分，由医疗保险统筹基金按规定比例支付，如下图：

参保人

一级及以下医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

在职职工

退休人员

2、高额医疗费用补充保险待遇：

高额医疗费用，是指参保人住院就医发生的基本医疗费用中，超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分。参保人单次住院就医发生的高额医疗费用在12万元以内部分（即每次住院基本医疗费用40001～160000元），由承办高额医疗保险的商业保险公司负担90%，个人负担10%（一个年度内对参保人累计最高赔付限额为19.8万元）。

3、重病医疗费用补助：

重病医疗费用，是指高额医疗费用中扣除承保人赔付金额和个人自付金额之后的部分。患重大疾病住院就医发生的医疗费用超过高额医疗费用补充保险最高赔付限额的，享受基本医疗保险基金的补助。具体标准：一个年度内重病医疗费用在10万元以内（含10万元）的，统筹基金给予50%的补助；重病医疗费用在10～15万元以内（含15万元）的，给予40%的补助；重病医疗费用在15～20万元以内（含20万元）的，给予30%的补助。重病医疗费用超过20万元的部分，不予补助。

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