行政起诉状样式

原告:_________________________________________________________

被告:_________________________________________________________

案由:_________________________________________________________

诉讼请求:_____________________________________________________

事实与理由:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

证据和证据来源,证人姓名和住址:_______________________________

此致

_____________人民法院

起诉人:

年 月 日

附:本诉状副本_______份。

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