餐饮服务行政许可申请书

餐饮服务行政许可申请书

本人（单位）在以下地址：拟从事餐饮服务经营活动（□连锁□单体），经营场所使用面积为平方米。申请经营（开办）：□特大型餐馆含（□凉菜□裱花蛋糕□生食海鲜）

□大型餐馆含（□凉菜□裱花蛋糕□生食海鲜）

□中型餐馆含（□凉菜□裱花蛋糕□生食海鲜）

□小型餐馆含（□凉菜□裱花蛋糕□生食海鲜）

□快餐店含（□凉菜□裱花蛋糕□生食海鲜）

□小吃店含（□凉菜□裱花蛋糕□生食海鲜）

□饮品店

□食堂（□单位□学校□其他供餐人数人）。含（□凉菜□裱花蛋糕□生食海鲜）□其他（临时）含（□凉菜□裱花蛋糕□生食海鲜）

经本人（单位）考察，该铺面（场所）属合法使用的建筑，给排水设施齐全，周围25米范围内无暴露的垃圾堆（场）、开放式厕所、粪池、污水坑塘、活禽活畜圈养和宰杀场所等开放性污染源，并在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源影响范围之处，不会对周围居民产生噪音、油烟、排污等污染，符合选址卫生要求。根据有关法律法规规定，现向贵局申请办理《餐饮服务许可证》，请予审查。

申请单位（盖章）：

法定代表（负责）人：

申请时间：年月日