餐饮服务许可证延续申请表

餐饮服务许可证延续申请表

单位名称：法定代表人(负责人或业主)：许可证编号：联系人：联系电话（座机）：联系电话（手机）：填报日期：年月日

安吉县食品药品监督管理局制

填写说明

一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

二、本申请书由申请人填写。可用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。

三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

四、“原核准内容”栏严格按照原餐饮服务许可的可内容填写。

五、在对应分类及备注栏勾选相应的项目，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、单位基本信息按实际情况填写，经营场所、布局流程、卫生设施等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。

七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

八、本申请书一式一份。