________________区食品药品监督管理分局：
1、变更原因：
2、原药店基本情况：名称：地址：企业负责人：质量负责人：经营范围：
3、变更项目：（指具体变更哪一项；若变更地址或经营范围填写《药
品零售企业申请审查表（变更地址/经营范围）》、《开办药品零售企业验收标准》；其余变更项目不必填写上述两表）
原企业法人或负责人（签字/手印）
现企业法人或负责人（签字/手印）
________年____月____日
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